DIクイズ3：（A）COPDへのマクロライド少量長期療法：日経DI


【質問】ノイトロジンの用法用量についてご教示ください。 先天性・特発性好中球減少症の適応は、皮下投与又は静脈内投与のどちらの場合でも2μg/kg1日1回と用量設定が同じですが、他の適応では皮下と静注で体重あ...


ライド（エリスロマイシン・クラリスロマイシン）少量を長期にわたって投与する

副鼻腔炎は、発症から4週間以内の場合は「急性副鼻腔炎」、症状が3ヵ月以上続く場合は「慢性副鼻腔炎」と診断されます。

副鼻腔は鼻の中（鼻腔）とつながっているため、外界からの細菌感染、ハウスダストや花粉のアレルギー、たばこの煙の刺激などにより、炎症を起こしやすいのです。

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最後に、この薬に関する知見を一つ。薬はその抗菌作用よりも免疫調整や抗炎症作用に首座をおいて、前述のように長期投与されることが多いのですが、この免疫調整や抗炎症作用の新たなメカニズムが近年の研究で明らかになっております。このことにより薬の免疫調整や抗炎症作用生体に限定した新薬開発が期待されるということで、薬が大量に使用されている現状を打破し対策に貢献すると考えられます。は細菌の進化そのもので、たとえ乱用がなくなっても細菌自身は生存のため改変していきます。乱用の是正で改変スピードを一旦遅らすことができても、新薬がなければいずれ人類は改変した細菌により多くの犠牲を出すことになります。新薬開発に期待しつつ、抗生剤の適正使用に努めていきたいと思います。

一般的な感染症であれば、服用開始から2～5日程度で症状が改善してきます。
ただし、症状が良くなったからといってすぐに服用を中止してはいけません。症状をしっかり改善し、かつ耐性菌の発現を防ぐためには一定期間服用を続けなければいけません。
したがって、重篤な副作用などがない限り、処方されたクラリスロマイシンは飲み切るようにしてください。

びまん性汎細気管支炎（DPB）に対するマクロライドの少量長期療法が、1984年わが国において初め

この腫れや鼻水によって、副鼻腔と鼻の間にある自然口がふさがると、副鼻腔から分泌物や異物を排泄できなくなり、鼻水や膿がたまってしまいます。こうして起こるのが副鼻腔炎です。

その名の通り、急性に発症し、1か月に症状が消失する副鼻腔炎のことをいいます。多くはかぜ症候群（急性上気道炎）による副鼻腔のウイルス感染ですが、症状は軽く1週間以内に治癒します。しばしば細菌による二次感染を生じることがあり、その場合は抗生物質を含めた治療を必要とします。

せきと一緒に少量の粘度の低い白い粘液が出ることがあります。 ..

ウイルスや細菌、アレルギーなどの様々な原因により、鼻の奥にある『副鼻腔』という空洞に炎症が起こり膿（うみ）が溜まる病気です。風邪のウイルスや細菌、アレルギーなどにより、副鼻腔の粘膜に炎症が起こることで発症します。風邪（ウイルスや細菌感染）やアレルギーなどがきっかけで鼻の中で炎症が起きると、鼻の粘膜が腫れたり、ドロドロした鼻水が出てきたりします。

さて、クラリスが多用されることで何が起こるか。最大の問題は「耐性菌」です。ピロリ菌1次除菌の失敗率が年々上がっているのはクラリス耐性株が増えているからであり、世界保健機関（WHO）が2017年2月に公表した「最も重要な薬剤耐性菌12種」の一つが「クラリスロマイシン耐性ピロリ菌」です（「」参照）。クラリスはマイコプラズマ肺炎の切り札の地位を長年維持していましたが、最近では半数以上がクラリス耐性と言われています。同じく切り札として用いられるクラミジア（クラミドフィラ）にもクラリス無効例が増えてきています。もちろん副作用も少なくありません（注）。


②逆流によって胃内容物が気管・気管支に少量誤飲され、下気道が炎症を起こす。

耳鼻科領域を超えての問題は看過できないレベルまで来ており、このまま抗生剤の乱用が続けば年には薬剤耐性菌の感染症で亡くなる人数が癌で亡くなる人数を上回るという試算もあり、世界的に取り込む喫緊の課題であるのは事実です。ですので、抗生剤の漫然とした処方は避けなければなりませんが、慢性の副鼻腔炎や小児に多い慢性の滲出性中耳炎にはクラリスロマイシンやエリスロマイシンといったマクロライド系抗生物質（薬）という細菌の増殖を抑える抗生剤を少ない量で長期間内服するのが有効なのも事実です。ただ、いくら長期とはいえ、さすがに延々と飲み続けるわけにもいきません。過去の報告で週続けてもヶ月続けても効果が同等であったということから、従来ヶ月での効果判定が推奨されてきました。有効であればヶ月までの内服継続は検討されますが、の観点からも効果がない場合は治療方針の転換が必要で、手術療法（鼻の内視鏡手術、小児であれば鼻の奥の扁桃腺であるアデノイドの切除）も選択肢の一つに上がると考えます。

また、マイコプラズマや肺炎球菌にはクラリスロマイシンが少量でもよく効くとされています。

副鼻腔炎の診断は視診と画像診断が基本となります。鼻腔内の観察には電子ファイバースコープなどを用いて鼻腔形態、ポリープの有無、鼻水の流れる部位などを詳細に観察します。しかし、副鼻腔炎には鼻腔内にあまり異常所見の見られない事もあり、多くの場合は画像診断が必要になります。画像診断には単純レントゲンやCTスキャンなどを用いますが、病変の部位、程度、骨構造を的確に診断するにはCTスキャンが最適と思われます。CTにて副鼻腔や固有鼻腔に高度の粘膜肥厚が認められた時には副鼻腔炎の可能性が高くなります。当センターでは3次元撮影も可能なCTを備えており受診当日にCTの撮影、診断ができます。さらに、鼻づまりの程度を客観的に診断するためには鼻腔通気度検査なども有用です。

ける改善が見られるということもあるかと思いますが、これより他の薬剤、たとえばクラリスロマイシン、レボフロキ

副鼻腔炎やピロリ菌の1次除菌で使われる限り、クラリスはこれからも大量に消費され続けます。ならば少しでも耐性菌のリスクを下げるために、社会全体で使用を最小限にしなければなりません。医師だけでなく一般の人にも今回述べたような知識を持っていてほしい、というのが私の願いです。

薬事情報センターに寄せられた質疑・応答の紹介（2006年1月）

【症例1】が明らかな誤用なのは説明するまでもないでしょう。Aさんがこの“治療”を続けると、そのうちステロイドの副作用にも悩まされることになります。【症例2】は医療機関を受診すれば長時間待たされることなどを考えるとBさんの気持ちが分からなくもありません。しかし、この連載で何度も話しているように、そもそも風邪に抗菌薬が必要なケースはわずかですし、その見極めは医師でないと困難です。私は咽頭（いんとう）スワブのグラム染色を行い抗菌薬そのものが不要であることを説明しました（参考：「」）。

投与群（200mg/日内服）と非投与群の 2 群にランダム化して振り分けを行い、その後 1 年間の肺炎の発

など、前述の好酸球性副鼻腔炎と非常によく似た特徴を有しており、類縁疾患と考えられています。したがって、治療や経過もよく似ており、手術療法のみで完全に治すことは困難かもしれませんが、手術によって鼻閉や喘息症状が劇的に改善し、喘息薬の使用量が極端に少なくなる方も多く経験しています。解熱剤や鎮痛剤など手術後に使えないお薬もあり、手術後の経過観察が重要ですので経験の豊富な医療機関への受診をお勧めします。

抗菌薬が用いられるときは通常、アジスロマイシンやクラリスロマイシンなどの薬剤が投与されます。

医学的には3か月以上続く場合を慢性副鼻腔炎と定義しています。急性副鼻腔炎が契機になって生じた細菌感染を原因とします。時に鼻茸（ポリープ）を伴います。
従来型の副鼻腔炎（化膿性副鼻腔炎）のほかに、気管支喘息を合併する好酸球性副鼻腔炎という難治性の病態も存在します。
ほかには、真菌（カビ）が原因となる副鼻腔炎や上の歯が原因となる歯性上顎洞炎もあります。

通常、成人にはクラリスロマイシンとして1日400mg（力価）を2

これらの報告結果と昨今の薬剤耐性（：対策からの抗生剤の適正使用の観点から、急性副鼻腔炎に対する抗生剤の使用は可能な限り制限するようにというのが世界的に同意を得た治療方針です。もちろん、重症細菌感染症へ移行しては困りますので、適切な抗生剤使用は時に必要です。ただ、小児の急性副鼻腔炎においては、最も重い合併症である頭蓋内感染の原因が主として薬剤耐性菌であるというデータもあり、これは抗生剤の不適正使用が最重症細菌感染症を招いてしまうという皮肉な結果ですので、抗生剤を漫然と使用することのリスクを示しています。

マクロライド系クラリスロマイシン, リンコサミド系クリンダマイシン ..

好酸球性副鼻腔炎の特徴は、鼻茸組織中に 好酸球 という免疫細胞が多数認められることです。 これまでの日本の副鼻腔炎では、好中球という免疫細胞が多く見られましたが、好酸球性副鼻腔炎は、好酸球が多数集まって炎症を起こすため、従来の副鼻腔炎とは異なる病気と考えられています。

に、クラリスロマイシンとの併用により、相手薬の血中濃度が上昇することから、「併用注意」

同じ成分の薬です。どちらも先発品です。製造会社が異なりますがどちらもクラリスロマイシンであることには変わりありません。薬価には多少の違いがありますが、先発品とジェネリック薬ほどの大きな差はありません。

好酸球性副鼻腔炎の主な症状は以下の通りです。

健康な人であれば空洞の副鼻腔が黒く写りますが、副鼻腔炎で粘膜が腫れたり膿が溜まったりしていると、灰色に写ります。

慢性副鼻腔炎の診断には画像検査が必要です。

副鼻腔炎の初期や膿性の鼻漏がひどくなった場合に使用します。細菌を直接攻撃し、迅速な効果を発揮します。

抗炎症効果もあり、長期間少量で使用することが特徴です。

風邪はウィルスと免疫の戦いですので、ほとんどの方が既感染で免疫を獲得しており通常は何もしなくても自身の免疫で治っていきます。通常は日目をピークに症状が改善していき、終盤には鼻粘膜の修復過程でもたらされる粘り気のある鼻汁が出てきますが、これもまた自己治癒過程の一つです。鼻症状が日目以降も続く場合がありますが、そのほとんどはウィルス感染後の急性副鼻腔炎で、風邪と同じく自身の免疫で自然治癒してきます。こじれて細菌による急性副鼻腔炎に移行する方もいますが、その率は低く過去の報告では風邪をひいた人の程度とされております。