２種類以上のSNRI併用っていいの？と疑問に思うかもしれないが、
ミルタザピンは、ノルアドレナリン神経活性化を介して、セロトニン遊離促進を図る薬剤であり、SSRI、SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬：Serotonin & Norepinephrine Reuptake Inhibitors)とは異なる作用機序を持っています。薬物構造は、四環系のミアンセリン（テトラミド錠）に類似しています。効果発現の早さが期待された薬剤で、特に睡眠障害はプラセボ対照試験において1～2週目で有意な効果を現しています（うつ病中核症状は5～6週目に有意な効果がみられました）。単回投与時の半減期は32時間であり、特に初回服用翌日の眠気、ふらつきに注意が必要です。
SSRIとSNRIがうつ病治療の第一選択として広く使われます。
NaSSAはノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬のことで、α2受容体を遮断することでノルアドレナリン作動性神経系を増強し、α1受容体を介してセロトニン作動性神経系の発火を促し、脳内の細胞外セロトニン・ノルアドレナリンの濃度を上昇させることで、抗うつ作用を示すとされています。
SSRIやSNRIといった新しいお薬は、セロトニンやノルアドレナリンだけに作用するようにできています。
代表的な薬：ジェイゾロフト、レクサプロ、パキシル、ルボックス、デプロメール
この薬は日本で初めて上市されたSNRIであり、うつ病、うつ状態に適応があります。マイルドに効くという定評があります。用法が1日2回から3回と多いですが、肝薬物代謝酵素CYP450系の代謝を受けないため、肝機能障害の患者さんに対してはSNRIの中では相対的に用いやすいです。主な副作用に、口の乾き、吐き気、便秘、排尿障害があります。
（*）神経保護作用について：
脳の神経細胞変性の原因としては、下記の3つがあると言われています。
（1）アポトーシス（プログラム細胞死）の促進
（2）BDNF（脳由来神経栄養因子）等の減少
（3）神経新生の減少
リチウムの直接の作用点として昔から有名なGSK3-βという物質が神経保護作用に関与しており、GSK3-βが活性化状態になると前述の（1）～（3）が生じ、GSK3-βを抑制すると神経保護作用を発揮します。
アリピプラゾールやオランザピンを始めとする新規抗精神病薬、リチウムを始めとする抗躁薬や抗うつ薬は、途中までの作用機序は異なるものの、GSK3-βを抑制する事により神経保護作用を有すると言われています。
パキシル、ジェイゾロフト、レクサプロなどの他のSSRIと比べるとどうでしょうか。
デュロキセチン同様、うつ病、うつ状態に適応があり、うつ症状の改善に有効な薬です。また低容量では選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のような特徴を持つことから、欧米では不安に対する効果が認められており、社会不安障害、全般性不安障害、パニック障害にも用いられています。主な副作用は吐き気、腹部不快感、眠気、めまい、口の乾き、頭痛です。デュロキセチンも同様ですが、肝機能障害のある患者では慎重に増量する必要があります。
新規抗うつ薬の中では副作用も比較的強いですが、最強のSSRIとして知られ効果がもっとも強い部類の薬です。うつ病、うつ状態の他、パニック障害、強迫性障害、社会不安障害、外傷後ストレス障害などに広く用いられます。副作用は、吐き気、眠気、口の乾き、めまい、便秘などがあります。（他の SSRIでも起こりうることですが）、急に中断するとめまい、知覚障害、睡眠障害、不安、焦燥感、震え、発汗、頭痛、下痢などの離脱症状が出現することがあり、減薬は段階的にゆっくりと行います。
抗うつ剤の副作用が認められた場合、以下のように対応してください。
日本で初めて上市されたSSRIであり、抗うつ薬として使用されるのみならず、強迫性障害や社会不安障害の治療によく用いられます。SSRIとしては用量調節の幅が広く、マイルドに効く印象で単剤では副作用が少ないです。一方、肝臓のチトクロームP450（CYP450）という酵素に対して阻害作用を有する事から、他の薬の血中濃度を上げる事があり、多剤の併用時には薬物相互作用には一定の注意が必要です。
（参考）セロトニン症候群：抗うつ薬等の服用により、脳内セロトニン濃度が過剰になることによって引き起こされる症状の総称。主な臨床症状は、神経・筋症状（腱反射亢進、ミオクローヌス、筋硬直等）、自律神経症状（発熱、頻脈、発汗、振戦、下痢等）、精神症状の変化（いらいら、不安、焦燥、錯乱、興奮等）で、服用開始数時間以内に現れることが多い。中止により消失するが、まれに横紋筋融解症や腎不全などの重篤な状態に陥ることがあり注意が必要です。
併用禁忌薬は、トレドミン・ジェネリックと相性が悪く一緒に飲み合せすることができないお薬です。 ..
副作用も比較的マイルドで離脱症状も現れにくいため、飲みやすい抗うつ薬のひとつです。
レクサプロとトリンテリックスを併用していますが、レクサプロ ..
難治性てんかんの治療薬として作られた比較的新しいお薬です。
ラミクタールには、抗うつ効果を期待することができます。気分安定薬の中で抗うつ効果が期待できる薬は少ないため、ひとつの有効な選択肢となります。
また、副作用が少なく、妊娠への影響も少ない薬です。ただ、重症薬疹（スティーブンスジョンソン症候群）の頻度だけ高いため注意が必要です。薬疹に注意しながら用法どおりに使っていれば、比較的安全性の高いお薬といえます。
ラミクタールは、うつ状態が中心の方には向いているお薬です。また、妊娠を考えている方にも向いているお薬です。
トレドミン：ミルナシプラン · リフレックス／レメロン：ミルタザピン ..
SSRIの中では薬物相互作用が少ないとされ、うつ病、うつ状態に対して適応となっています。副作用が少なく、用法も1日1回とSSRIの中ではシンプルであるため飲み忘れにくく、用量調節もしやすいことから非常によく用いられています。主な副作用は、吐き気、眠気、頭痛、口の乾き、めまい、倦怠感、下痢、QT延長（心電図異常）です。
現在わが国で発売されているのはデプロメール（＝ルボックス）、パキシル、ジェイゾロフト、レクサプロです。 ..
SSRIは選択的セロトニン再取り込み阻害薬のことで、脳内の細胞外セロトニン濃度を上昇させることで、抗うつ作用を示すとされています。SSRIの開発は、その副作用の少なさから、うつ病の薬物療法に多大な影響を与えました。SSRIは抗うつ作用のみならず、抗不安作用も有していることから、強迫性障害、全般性不安障害、社会不安障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）などにも使用されるようになりました。わが国で使用されているSSRIを紹介します。
しかし、抑うつエピソードが強い双極性障害や躁うつ病の場合には、基本となる気分安定薬や抗精神病薬と共に抗うつ薬を少量併用 ..
12種類の新規抗うつ薬の大規模比較試験。結果については議論のあるところですが、有効性（治療反応性）と受容性（治療継続性：副作用が少なく中断率が低い事）からみた使いやすさの順位は、1位：エスシタロプラム(レクサプロ)、2位：セルトラリン(ジェイゾロフト)、3位：ミルタザピン（リフレックス、レメロン）、4位ミルナシプラン（トレドミン）・・・となっています（有効性ではミルタザピン、受容性ではエスシタロプラムが1位）。
現在はサインバルタ、イフェクサーが主流で、トレドミンを新規で使用することはほとんどありません。 ..
2.併用療法：
「併用療法」とは、抗うつ薬を併用する事。
相加効果、相乗効果や副作用の相殺が期待できる組み合わせを選択。
（1）相加効果が期待できる組み合わせの例：
SSRI+ボルチオキセチンまたはミルナシプラン
（2）相乗効果が期待できる組み合わせの例：
SNRI+NaSSA=カリフォルニアロケット燃料（Stephen M．Stahl）
（3）副作用の相殺が期待できる組み合わせの例：
SSRI+スルピリド→SSRIによる嘔気を軽減し、効果発現を早める。 SSRI+トラゾドン→SSRIによる睡眠障害、性機能障害、賦活症候群を軽減。 SSRI+NaSSA→SSRIによる睡眠障害、性機能障害、嘔気を軽減。
レクサプロ・デプロメール・ルボックス)やセロトニンにノルアドレナリン主体のSNRI(トレドミン ..
併用薬によっては、デプロメールの副作用を強くしてしまうことがあります。
一番古いSSRIであるデプロメールは、相互作用してしまうお薬も多いため、特に注意が必要です。
SSRI：レクサプロ、ジェイゾロフト、パロキセチン、デプロメール=ルボックス
抗うつ薬の第一選択薬は、新規抗うつ薬（具体的にはSSRI、SNRI、NaSSA）にすべきであるとガイドラインで定められており、昔からある三環系、四環系抗うつ薬は使用することが極めて稀になりました。その理由は眠気、倦怠感、ふらつき、口の乾き、便秘などの副作用が目立つためです。当院でもガイドラインに則って新規抗うつ薬からの使用を原則としています。しかし、新規抗うつ薬が無効の重症のケース（特に幻覚、妄想があったり、焦燥感が異常に強い場合）には三環系抗うつ薬を使用します。また、眠気や倦怠感などの副作用を逆手にとって、難治性の不眠症の方に少量の三環系、四環系抗うつ薬を使用する場合があります。いずれの抗うつ薬も、副作用に注意して少量から使用し用量を少しずつ増やしますが、抗うつ作用が現れはじめるのは有効用量に達してから、2,3週間程度かかります。また、うつ状態が改善した時点ですぐに薬うつ療法を中止すると再燃することが多く、この点についてはエビデンスが集積しており、継続投与群の再燃率は15%であるのに対し、プラセボ群（抗うつ薬中止群）では50%に再燃が見られます。そのため、症状が改善してから4〜5か月間（反復性の場合はさらに長期間）は服薬を継続すべきであるとされています。
ミルナシプラン（トレドミン）; デュロキセチン（サインバルタ）; イフェクサー ..
気分を鎮める抗躁効果、気分を持ち上げる抗うつ効果、気分の波を少なくする再発予防効果の３つをすべて持ち合わせており、特に再発予防効果が高いとされています。また、自殺予防効果が示されている唯一のお薬になります。
しかし、治療域と安全域が狭いため、中毒に注意が必要です。定期的に採血をして、血中濃度を確認しながら使う必要があります。
妊娠への影響も大きなお薬なので、妊娠の可能性がある方には注意が必要です。
さらにSNRI（セロトニンーノルアドレナリン再取り込み阻害薬）として、ミルナシプラン（トレドミン）があります。 ..
ですが、三環系抗うつ薬など古いタイプの方が優れた効果を発揮するケースもあるため、それぞれの患者さんに応じ、もっとも適切と判断されたものを選んでいきます。
トレドミン他）などのセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 ..
どのお薬に切り替えるかは、主治医とよく相談して決めるべきですが、
「眠気が少ないもの」でいうと、ドグマチールやジェイゾロフト、レクサプロ、そしてSNRIあたりでしょうか。
パロキセチン塩酸塩（パキシル錠など）、エスシタロプラムシュウ酸塩(レクサプロ錠)、フルボキサミンマレイン酸塩(
併用注意薬
アゾール系抗真菌剤＜経口剤・口腔用剤・注射剤＞
イトラコナゾール
ボリコナゾール
ミコナゾール＜経口剤・口腔用剤・注射剤＞
フルコナゾール
ホスフルコナゾール
ポサコナゾール
HIVプロテアーゼ阻害剤
リトナビル
ロピナビル・リトナビル配合剤
ネルフィナビル
ダルナビル
アタザナビル
ホスアンプレナビル
コビシスタットを含有する製剤
クラリスロマイシン
薬物代謝酵素＜CYP3A4＞を阻害する薬剤
ジルチアゼム
エリスロマイシン
ベラパミル
リファンピシン類
フェニトイン
肝薬物代謝酵素＜CYP3A4＞を誘導する薬剤
カルバマゼピン
バルビツール酸誘導体
ボセンタン
エファビレンツ
エトラビリン
モダフィニル
アドレナリン＜アナフィラキシーの救急治療に使用する場合を除く＞
中枢抑制剤
エタノール摂取
ドパミン作動薬
レボドパ
ブロモクリプチン
セントジョーンズワート（セイヨウオトギリソウ）を含むもの
グレープフルーツ
アルコールを含むもの＜ジン、ウオッカ、ラム、ウイスキー、ブランデー など＞
レクサプロ, エスシタロプラム, SSRI（セロトニン再取り込み阻害薬）
トラムセットは2011年発売に発売された薬剤で、トラマドールとアセトアミノフェンという2種類の鎮痛剤がセットになったもので、通常の鎮痛剤では効果がない痛みの際に使用される。トラマドールは、脳内のオピオイド受容体と結びついて鎮痛効果を発揮する。オピオイドとは、モルヒネやコデインなど麻薬のアヘンに似た物質で鎮痛作用が強い一方、一般に、依存性や耐性、呼吸抑制などの問題点がないとは言えない。しかし、弱オピオイドに分類されるトラマドールは、その点問題が少ないと考えられている。また、トラマドールには三環系抗うつ薬と同様のセロトニン、ノルアドレナリン再取り込み阻害作用があるため、脳内の下行抑制系を活性化し鎮痛作用を併せ持つとされる。