服用する際は、飲み合わせ禁止の薬をしっかりと確かめておきましょう。
こども病院でマイコプラズマ肺炎と診断された患者さんが受診されました。
マイコプラズマ肺炎とは
以前には、定型的な細菌性肺炎と違って重症感が少なく、胸部レ線像も異なる故に「異型肺炎」に分類されてきた肺炎群があり、その後、マイコプラズマ肺炎は「異型肺炎」の多くを占めるものであることが解った。近年「異型肺炎」の病名は使われなくなる傾向にある。
疫 学
旧感染症発生動向調査では「異型肺炎」の発生動向調査が行われていたが、これにはマイコプラズマ肺炎以外にも、クラミジア肺炎やウイルス性肺炎などの疾患が含まれていた。1999年4月施行の感染症法により、マイコプラズマ肺炎として疾患特異的な発生動向調査を行う目的から、病原体診断を含んだ発生動向調査が行われることになった。
本疾患は通常通年性にみられ、普遍的な疾患であると考えられている。欧米において行われた罹患率調査のデータからは、報告によって差はあるものの、一般に年間で感受性人口の5～10%が罹患すると報告されている。本邦での感染症発生動向調査からは、晩秋から早春にかけて報告数が多くなり、罹患年齢は幼児期、学童期、青年期が中心である。病原体分離例でみると7～8歳にピークがある。本邦では従来4 年周期でオリンピックのある年に流行を繰り返してきたが、近年この傾向は崩れつつあり、1984 年と1988年に大きな流行があって以降は大きな全国流行はない。
病原体
病原体は肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae ）であるが、これは自己増殖可能な最小の微生物で、生物学的には細菌に分類される。他の細菌と異なり細胞壁を持たないので、多形態性を示し、ペニシリン、セフェムなどの細胞壁合成阻害の抗菌薬には感受性がない。専用のマイコプラズマ培地上にて増殖可能であるが、日数がかかり（2～4 週間）、操作もやや煩雑で、雑菌増殖による検査不能例も発生する。肺炎マイコプラズマは熱に弱く、界面活性剤によっても失活する。
感染様式は感染患者からの飛沫感染と接触感染によるが、濃厚接触が必要と考えられており、地域での感染拡大の速度は遅い。感染の拡大は通常閉鎖集団などではみられるが、学校などでの短時間での暴露による感染拡大の可能性は高くなく、友人間での濃厚接触によるものが重要とされている。病原体は侵入後、粘膜表面の細胞外で増殖を開始し、上気道、あるいは気管、気管支、細気管支、肺胞などの下気道の粘膜上皮を破壊する。特に気管支、細気管支の繊毛上皮の破壊が顕著で、粘膜の剥離、潰瘍を形成する。気道粘液への病原体の排出は初発症状発現前2～8日でみられるとされ、臨床症状発現時にピークとなり、高いレベルが約1 週間続いたあと、4～6週間以上排出が続く。
感染により特異抗体が産生されるが、生涯続くものではなく徐々に減衰していくが、その期間は様々であり、再感染もよく見られる。
臨床症状
潜伏期は通常2～3週間で、初発症状は発熱、全身倦怠、頭痛などである。咳は初発症状出現後3～5日から始まることが多く、当初は乾性の咳であるが、経過に従い咳は徐々に強くなり、解熱後も長く続く（3～4週間）。特に年長児や青年では、後期には湿性の咳となることが多い。鼻炎症状は本疾患では典型的ではないが、幼児ではより頻繁に見られる。嗄声、耳痛、咽頭痛、消化器症状、そして胸痛は約25%で見られ、また、皮疹は報告により差があるが6～17%である。喘息様気管支炎を呈することは比較的多く、急性期には40%で喘鳴が認められ、また、3年後に肺機能を評価したところ、対照に比して有意に低下していたという報告もある。昔から「異型肺炎」として、肺炎にしては元気で一般状態も悪くないことが特徴であるとされてきたが、重症肺炎となることもあり、胸水貯留は珍しいものではない。
他に合併症としては、中耳炎、無菌性髄膜炎、脳炎、肝炎、膵炎、溶血性貧血、心筋炎、関節炎、ギラン・バレー症候群、スティーブンス・ジョンソン症候群など多彩なものが含まれる。
理学的所見では聴診上乾性ラ音が多い。まれに、胸部レ線上異常陰影があっても聴診上異常を認めない症例があり、胸部レ線検査が欠かせない。胸部レ線所見ではびまん性のスリガラス様間質性陰影が特徴とされてきたが、実際には多いものではなく、むしろウイルス性、真菌性、クラミジア性のものに多いと報告されている。マイコプラズマ肺炎確定例では、大葉性肺炎像、肺胞性陰影、間質性陰影、これらの混在など、多様なパターンをとることが知られている。血液検査所見では白血球数は正常もしくは増加し、赤沈は亢進、CRP は中等度以上の陽性を示し、AST 、ALT の上昇を一過性にみとめることも多い。寒冷凝集反応は本疾患のほとんどで陽性に出るが、特異的なものではない。しかしながら、これが高ければマイコプラズマによる可能性が高いとされる。
病原診断
確定診断には、患者の咽頭拭い液、喀痰よりマイコプラズマを分離することであるが、適切な培地と経験があれば難しいことではない。しかしながら早くても1 週間程度かかるため、通常の診断としては有用ではない。近年迅速診断としてPCR 法が開発されており、臨床的に有用性が高いが、実施可能な施設は限られている。
臨床の現場では血清診断でなされることが多い。補体結合反応（CF）、間接赤血球凝集反応（IHA）にて、ペア血清で4倍以上の上昇を確認する。単一血清で診断するには、それぞれ64倍以上、320倍以上の抗体価が必要である。近年、粒子凝集法（PA ）、蛍光抗体法（IF）あるいは酵素抗体法（ELISA）によるIgM、IgG抗体の検出も可能となっている。
治療・予防
抗菌薬による化学療法が基本であるが、ペニシリン系やセフェム系などのβ‐ ラクタム剤は効果がなく、マクロライド系やテトラサイクリン系、ニューキノロン系薬剤が用いられる。一般的には、マクロライド系のエリスロマイシン、クラリスロマイシンなどを第一選択とするが、学童期以降ではテトラサイクリン系のミノサイクリンも使用される。特異的な予防方法はなく、流行期には手洗い、うがいなどの一般的な予防方法の励行と、患者との濃厚な接触を避けることである。
感染症法における取り扱い（2012年7月更新）
定点報告対象（5類感染症）であり、指定届出機関（全国約500カ所の基幹定点医療機関※）は週毎に保健所に届け出なければならない。
※300人以上収容する施設を有する病院であって内科及び外科を標榜する病院（小児科医療と内科医療を提供しているもの）
届出基準はこちら
学校保健安全法における取り扱い（2012年3月30日現在）
明確には定められていないが、条件によっては、第3種の感染症の「その他の感染症」として、病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまでの期間の出席停止の措置が必要と考えられる。
【文 献】
1）Cherry JD. Mycoplasma and Ureaplasma infection. In Textbook of pediatric infectious diseases, 4th ed. WB Saunders,1998. pp2259‐2286
2）Anonymous. マイコプラズマ肺炎. 病原微生物検出情報月報19巻2号、1998.
（国立感染症研究所感染症情報センター）
本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。 ..
蚊(主にコガタアカイエカ)が媒介する感染症である日本脳炎患者が、対馬保健所管内で4例発生しました。
今年、初めての発生であり、県内では平成25年9月以来の発生となります。
蚊の活動時期は、秋ごろまで続きますので、感染予防の周知にご協力をお願いします。
予防には
日本脳炎ワクチンの接種（最も効果的）
標準的な定期予防接種は、1期接種(3歳で2回)、1期追加接種(4歳）、２期接種(9歳)の方が対象です。ワクチン接種により、日本脳炎の罹患リスクを75から95％減らすことができると報告されています。定期予防接種は、市町からの案内に沿って接種を受けて下さい。
任意接種することも可能ですので、かかりつけ医にご相談ください。
蚊に刺されない工夫
日本脳炎は蚊（主にコガタアカイエカ）によって媒介されるので、蚊に刺されない対策や、蚊を増やさない環境づくりが重要です。
蚊の活動時間帯（夕方から夜明け）には屋外で過ごすことを避ける。
戸外で過ごすときはできるだけ皮膚の露出を避ける（長袖、長ズボン等の着用）。
虫除けスプレー等を活用する。
屋外の水溜りを減らし、ボウフラの発生源をつくらない。
十分な休息
休養、栄養、睡眠を十分にとり、過労を避けて、免疫力を維持して発症を予防しましょう。
日本脳炎とは
日本脳炎ウイルスによって起こるウイルス感染症であり、人にはウイルスを持っている蚊（主にコガタアカイエカ）に刺されることにより感染します。患者発生は西日本に多く、蚊の発生時期である夏から秋にかけて報告されています。人から人への感染はなく、また感染者を刺した蚊に刺されても感染することはありません。
潜伏期間：6から16日
症 状：数日間の高熱、頭痛、嘔吐などで発病し、急激に、光への過敏症、意識障害（意識がなくなること）、けいれん等の中枢神経障害（脳の障害）を生じる
発 病 率：感染者およそ100から1,000人に1人
致 死 率：脳炎を発症した場合20から40%（幼児や高齢者では危険が高くなります）
日本脳炎の定期予防接種について
日本脳炎の予防接種後に重い病気になった事例があったことをきっかけに、平成17年5月30日から平成22年3月31日まで、日本脳炎の予防接種のご案内を行っていませんでした（いわゆる「積極的勧奨の差し控え」）。その後新たなワクチンが開発され、現在は日本脳炎の定期予防接種を通常通り受けられるようになっています。
このため、平成7から18年度に生まれた方は、平成17から21年度に日本脳炎の予防接種を受ける機会を逃していることがありますので、母子健康手帳などをご確認いただくとともに、今後、市町からのご案内に沿って、接種を受けていただくようお願いします。
感染症発生動向調査情報 松本保健福祉事務所
平成28年10月24日－10月30日 第43週
●全数把握感染症
結核1例、潜在性結核4例、梅毒1例の届出がありました。
梅毒の今年の県内届出数は15件となり、昨年の1年間の届出数と同数となりました。平成11年の調査開始以降最も多い状況で、全国的にも近年増加傾向にあります。感染が疑われる症状がみられた場合には、早期に医師の診断・治療を受けることが重要です。
●定点把握感染症
RSウイルスの届出数は例年より3～4週間ほど早いペースで増加しています。今後の更なる拡大が懸念されます。
学校等のインフルエンザ様疾患による休業状況
インフルエンザ内科・小児科16定点
インフルエンザ0名（長野県内11例）。
小児科１０定点
ＲＳウイルス感染症 15
咽頭結膜熱 0
Ａ群溶血性レンサ球菌咽頭炎 4
感染性胃腸炎 50
水痘 7
手足口病 1
伝染性紅斑 2
突発性発疹症 5
百日咳 0
ヘルパンギーナ 9
流行性耳下腺炎 15
基幹病院１定点
マイコプラスマ肺炎 2例
感染性胃腸炎 0例
を伴う無菌性髄膜炎があらわれることがある。 11．2 その他の副作用
子どもに多く、せきが長引きやすいマイコプラズマ肺炎が大流行している。国立感染症研究所によると、１０月１７～２３日の１週間に全国約５００の医療機関から報告された平均患者数は統計開始以来、過去最多を記録した。専門家は、従来の抗菌薬が効かない耐性菌の影響を指摘、マスク着用やこまめな手洗いを呼びかけている。
マイコプラズマ肺炎は乾いたせきと発熱が特徴で、解熱後も数週間にわたってせきが続く。マイコプラズマという細菌が原因で、くしゃみやせきのしぶきを介して感染する。１４歳未満が患者の約８割を占め、中耳炎や無菌性髄膜炎、脳炎などを併発し重症化することもある。
８日に速報された１０月２４～３０日の１週間の患者報告数は６９１人で、１医療機関あたり１・４６人。過去最多だった前週の１・６１人に続き、高い水準だった。都道府県別では、群馬が最多で、岐阜、青森、埼玉、大阪、愛知、静岡、山口などが続いた。今年に入ってからの報告総数は１万４９５３人に上り、昨年１年間の１万３２３人を大幅に上回った。
世界的には３～８年程度の周期で流行を繰り返すと報告され、日本では１９８４、８８年に大流行し、「オリンピック肺炎」と呼ばれた。９０～２０００年代は落ち着いていたが、１１、１２年に大流行し、リオ五輪があった今年は４年ぶりの大流行となった。
ノロウイルス（Norovirus）は、電子顕微鏡で観察さ れる形態学的分類でSRSV（小型球形ウイルス）、あるいはノーウォーク様ウイルス“Norwalk-like viruses”という属名で呼ばれてきたウイルスである。2002年の夏、国際ウイルス命名委員会によってノロウイルスという正式名称が決定され、世界 で統一されて用いられるようになった。
ノロウイルスはヒトに対して嘔吐、下痢などの急性胃腸炎症状を起こすが、その多くは数日の経過で自然に回復する。季節的には秋口から春先に発症者が多く なる冬型の胃腸炎、食中毒の原因ウイルスとして知られている。ヒトへの感染経路は、主に経口感染（食品、糞口）である。感染者の糞便・吐物およびこれらに 直接または間接的に汚染された物品類、そして食中毒としての食品類（汚染されたカキあるいはその他の二枚貝類の生、あるいは加熱不十分な調理での喫食、感 染者によって汚染された食品の喫食、その他）が感染源の代表的なものとしてあげられる。ヒトからヒトへの感染として、ノロウイルスが飛沫感染、あるいは比 較的狭い空間などでの空気感染によって感染拡大したとの報告もある。この場合の空気感染とは、結核、麻疹、肺ペストのような広範な空気感染（飛沫核感染） ではないところから、埃とともに周辺に散らばるような塵埃感染という語の方が正確ではないかと考えている。
臨床症状
ノロウイルスのボランティアへの投与試験の結果から、潜伏期は1〜2日であると考えられている。嘔気、嘔吐、下痢が主症状で あるが、腹痛、頭痛、発熱、悪寒、筋痛、咽頭痛、倦怠感などを伴うこともある。特別な治療を必要とせずに軽快するが、乳幼児や高齢者およびその他、体力の 弱っている者での嘔吐、下痢による脱水や窒息には注意をする必要がある。ウイルスは、症状が消失した後も3〜7日間ほど患者の便中に排出されるため、2次 感染に注意が必要である。ボランティアのバイオプシー由来の腸管組織を病理組織学的に観察した結果から、ノロウイルスはヒトの空腸の上皮細胞に感染して繊 毛の委縮と扁平化、さらに剥離と脱落を引き起こして下痢を生じると考えられている。しかしながら、このような現象がどのようなメカニズムによるものなの か、その詳細はまだ不明である。
治療・予防
感染者より排泄された糞便および吐物は、感染性のあるものとして注意が必要である。下水より汚水処理場に至ったウイルスの一部は浄化処理をかいくぐり、 河川に排出され、海でカキなどの二枚貝類の中で濃縮される。汚染されたこれらの貝類を生のまま、あるいは十分加熱しないまま食べると、再びウイルスは人体 に戻り、感染を繰り返す。一般に、加熱した食品であればウイルスは完全に失活するので問題はないが、サラダなど加熱調理しないで食する食材が感染源とな る。例えば、汚染された貝類を調理した手や包丁・まな板などから、生食用の食材に汚染が広がる可能性がある。また最近の報告では、ノロウイルスの感染者を 看護や世話をする機会に、患者の吐物、便などから直接感染するヒト‐ヒト間の感染があることも明らかにされている。
糞口感染するウイルスであるので、食品衛生上の対策としては、食品の取り扱いに際して入念な手洗いなど衛生管理を徹底すること、食品取扱者には啓発、教育を十分に行う事が大切である。
身近な感染防止策として手洗いの励行は重要である。また吐物など、ウイルスを含む汚染物の処理にも注意が必要である。粒子は胃液の酸度（pH 3）や飲料水に含まれる程度の低レベルの塩素には抵抗性を示す。また温度に対しては、60℃程度の熱には抵抗性を示す。したがってウイルス粒子の感染性を 奪うには、次亜塩素酸ナトリウムなどで消毒するか、85℃以上で少なくとも1分以上加熱する必要があるとされている。
治療としてはノロウイルスの増殖を抑える薬剤はなく、整腸剤や痛み止めなどの対症療法のみである。
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善玉腸内細菌―アッカーマンシア菌 近年の DNA 解析の発展と腸内細菌学の確立によって，腸内環境の変化が宿主の生体恒常性維持と密接に関与することが科学的根拠に基づいて明らかにされ始めています。私たちの消化管内には重さにして 1.5 kg、数にして 1014 個以上もの腸内細菌が棲息し、一つのコミュニティーを形成しており、エネルギー代謝異常疾患、免疫疾患や神経系疾患など腸管関連疾患から末梢組織における疾患まで、ある種の腸内細菌が様々な病態と密接に関与することが示唆されています １）。また、このような腸内細菌と宿主を結びづける実質的な分子実体として、腸内細菌由来代謝物が注目され始め、生体恒常性維持に重要な役割を果たしていることが示唆されてきました。 アッカーマンシア・ムシニフィラ（Akkermansia muciniphila）は、2004 年に発見された、ヒトの腸内に存在するムチン分解菌であり、肥満、糖尿病、炎症との関連について近年、広範な研究がされるようになってきました。 アッカーマンシア・ムシニフィラは、特に、肥満及び 2 型糖尿病に有効である可能性が注目されています。この細菌は通常はヒトの消化管に 3-5％存在しますが、肥満している場合にはこの比率が低下していることが判明しました。また、同菌を肥満マウスに注入したところ、体脂肪量を半減できることが解りました。 消化管は粘膜がむぎだしになっているわけではなく、ムチンという粘液に覆われており、そのムチンのゲル層は、胃では厚く全面を覆っていますが、小腸では薄く断続的となり、大腸では再び厚く全面を覆るようになります．ヒトの場合、ゲル層の厚さは、胃と大腸では数百 µm から 1 mm 近くになるとされています。アッカーマンシア菌はムチン分解菌ですが、ムチンを産生させる役目もあり、腸内で繁殖すると、腸の壁の厚さが増し、ムチンが増え、糖類が身体に吸収されることが妨げられることにより糖の吸収が悪くなり、痩せる作用があると考えられています２）。また、同時に厚くなったムチンが腸内で発生した炎症物質の腸内侵入や細菌やエンドトキシンの腸管内粘膜への侵入を防ぐために、同菌の増加は、全身の抗炎症作用があると考えられています。このムチンの存在は食物繊維が不可欠で、欧米の食生活は食物繊維が少なく、食物繊維飢餓という非常事態に際して、さまざまな腸内細菌が、自らの生存のために、生体防御として非常に重要な粘液層を消化しながら粘液層を破壊してしまいます。食物繊維の少ない欧米型の食事はこのような機序で消化管内ムチンを減少させ、アッカーマンシア菌を減少させてしまうのです３）。また、食物の脂肪の種類が、消化器官の他の細菌と比較してアッカーマンシア菌の成長に影響を及ぼすことが解ってきました。マウスで、ラードを摂取群と魚油摂取群を比較してみました。11 週間後、魚油食を摂取した群はアッカーマンシア群及びラクトバシラス属の細菌が増加しましたが、ラード食を与えた群は両者の菌が減少していました。また、このアッカーマンシア菌群が減少したマウスでは炎症反応が亢進していました４）。アッカーマンシア菌が減少する他の物質として抗生剤の投与が知られており、家畜に抗生物質を投与すると家畜が肥満する現象に関連しているのかもしれません５）。また、非吸収性の人工甘味料もアッカーマンシア菌を減少させ、これは長期間の人工甘味量の飲用で肥満が生じることと関連しているのかもしれません。 薬剤でアッカーマンシア菌を増加させるのがメトホルミンで、メトホルミンは血中から便中にぶどう糖を出す作用があり、このぶどう糖を餌にアッカーマンシア菌が増殖し、同薬の血糖降下作用の一部になっていると考えられています６）。アッカーマンシア菌は抗炎症作用や、抗肥満、血糖降下作用のみならず、近年、抗悪性腫瘍剤の PD-1 阻害剤の作用を増強させる作用も指摘されており７）、優れた腸管内の善玉菌であることがわかってきました。 菊池中央院 中川 義久令和３年３月８日 参考文献 1 ) 向山 弘美：宿主エネルギー代謝制御における腸内細菌と遊離脂肪酸の役割 . オレオサイエンス 2019 ; 19 ; 139 – 144 .２）芦田 久：消化管ムチンを介した微生物と宿主の相互作用 . 化学と生物 2016 ; 54 ; 901– 906 .３）金井 隆典：腸内細菌と消化器疾患. 日内会誌 2019 ; 108 ; 1939 – 1945 .４）内藤 裕二：腸内微生物叢・代謝物ビッグデータをどのように食・食品機能性研究に応用するか？Functional Food Research 2019 ; 15：4 – 10 .５）伊藤 裕：腸内細菌と肥満 . 日本内科学会雑誌 2016 ; 105 ; 172 – 176 .６）内藤 裕二：腸内細菌叢と環境要因. 日本医師会雑誌 2020 ; 149 ; 1537 – 1541 .７）大坂 利文：抗生物質による腸内細菌叢の変化と生体影響. 腸内細菌学雑誌 2018 ; 32 ;125 – 136 . ダウンロード 究極の善玉腸内細菌―アッカーマンシア菌[PDF：119KB]
単純ヘルペス脳炎は早期治療が重要 脳炎・髄膜炎では治療開始の遅れが重度後遺症や致死的転機を招くため神経救急として対応する必要があります。急性脳炎にはウイルス性脳炎やその他の病原体による脳炎、自己免疫性脳炎、膠原病に伴う脳炎・脳症などがありますが、ウイルス性脳炎の割合が高く、中でも単純性ヘルペスウイルス( herpes sinmlex virus : HSV ) が脳炎全体の約 20%、次いで水痘・帯状疱疹ウイルス( varicella-zoster virusu : VZV ) による脳炎が約 5 – 10% を占めるとされています。一方で脳炎全体の 30 -50%は原因が同定できないことも指摘されてきましたが、近年、抗 N-methyl-D-asparate ( NMDA ) 受容体脳炎など自己免疫脳炎がクローズアップされこれらの診断例も増えています１）。 当院でも単純ヘルペス脳炎（Herpes simplex encephalitis；以下 HSE と略）と思われる症例を経験したので今回調べてみました。 HSE は単純ヘルペスウイルス 1 型（herpes simplex virus type 1：HSV-1）あるいは 2型（herpes simplex virus type 2 ：HSV-2）の初感染時または再活性化時に発症し、発症年齢（新生児、年長児、成人）によってその病態はかなり異なります。年長児から成人の HSEの ほとんどの症例は HSV-1 によるものであり、新生児の HSE では、HSV-1 が HSV-2 より約 2：1 の比率で多いとされています 。HSV が中枢神経系に移行する経路は、上気道感染から嗅神経を介してのルート、血行性ルート、感染した神経節からのルートの 3 通りが考えられています。以後は成人についてのみ記載します。 発生率は本邦では 3.5 人 / 100 万人 / 年と考えられています。 潜伏期は２～１２日（平均６日）で、発熱、頭痛、嘔吐、髄膜刺激症状、意識障害、痙攣、記憶障害、言語障害、人格変化、幻 視、異常行動、不随意運動、片麻痺、失調、脳神経症状など多彩な症状で発症します。発熱を伴う不定の中枢神経症状を認める患者を診た場合には、まず HSE を念頭に置いて、迅速診断・早期治療を心がける必要があります。成人のHSE は HSV-1 の再活性化によるものが多く、HSV‐2 は主に脊髄炎や髄膜炎の形をとることが多いとされています２）。 血液検査では CRP などの炎症所見が軽度上昇するにとどまり、その他の特記すべき所見はありません。血液にはウイルスは検出されません。頭部 CT では特別な所見はありませんが除外診断として推奨されます。MRI は体動やけいれんで施行できないことが多いですが、T1 強調画像にて等～低信号、T2 強調画像と FLAIR で高信号を呈することが多く、病初期での病巣検出には DW1 も有用です。側頭葉と辺縁系が HSE の好発部位であり、病初期では 90%に MRI の異常が検出され、側頭葉、前頭葉（側頭葉内側面、前頭葉眼窩、島回皮質、角回）に病巣を認めることが多いとされています１）。 確定診断は髄液検査でされます。髄液初圧は中等度上昇し、単核球、蛋白の上昇を認めます。髄液 HSV DNA 高感度 PCR は非常に有用で感度 95% 特異度 99% と優れた成績を示しています。しかし、一部の例、特に成人例では 5～１０%に偽陰性が認められます。その場合、HSV IgG が提出されることもありますが強く推奨はされていません。初回の髄液PCR が陰性でも疑わしい場合は 24 時間後の再検査が勧められます。髄液検査はもちろんCT か MRI で著明な脳圧亢進がないことを確認してからなされます。 以上のごとく疾患特異的な症状や必ずしも MRI が撮像できないことより、診断は髄液からのウイルス DNA の検出によりなされます。しかし、検査結果を得るまでに一定の時間を要する一方で、発症早期に Aciclovir（以下 ACV）治療されないことが転帰不良因子であることから急性脳炎が示唆される、あるいは病院到着後６時間以内に髄液や画像所見をとれない、患者の状態が時々刻々と悪化している場合には ACV を経静脈的に開始することが重要とされています３）。 ACV は HSV 感染細胞にのみ発現するウイルス性チミジンリン酸化酵素（viralthymidine kinase）を介し HSV の増殖を強く抑制し、ヘルペス脳炎 に対して最も安全かつ有効性の高い薬剤です。尿量減少に伴い腎尿細管 ACV の濃度が溶解度をこえると ACVは結晶化し尿細管を閉塞させ腎後性腎障害をひき起こします。このため、免疫正常成人 HSE例では ACV 10 mg/kg/8 時間を 14〜21 日間投与しますが、腎障害の発症を防ぐためにはACV を緩徐に点滴静注（１回あたり１〜２時間以上かけて）すること、十分な尿量（75 ml/時間以上）を確保することが重要です。 ACV が早期に使用されることによって HSE の予後はかなり改善しましたがそれでも死亡率は 10~15%と高く、高度後遺症などの転機不良例は 27~35%、軽症から中等度の後遺症残存症例は 40~51%で完全回復あるいは後遺症が軽度で社会復帰できる患者は約半数と推定されています。現在でも機能予後を考えると深刻な感染症です２）。 適切な ACV による治療が行われた HSE の経過は通常単相性ですが、脳炎症状がいったん軽快した数週間後に増悪することが 5〜27％みられます。この病態機序として HSV の再活性化と免疫炎症性機序の２つが指摘されています４）。このような再燃例で HSV が検出されることはほとんどなく、高率に脳の自己抗体が検出されることから、炎症で脳組織が血中に流出することによる自己免疫の機序による脳障害が多くを占めると考えられてきました。 その中でも NMDA 受容体脳炎が注目されており、HSE の経過中 30%に NMDA 抗体が検出され、再燃例ではステロイドの投与が推奨されています４）。 菊池中央院 中川 義久令和３年３月１９日 参考文献 1 ) 中嶋 秀人：急性脳炎診療の進め方とポイント. 神経 2020 ; 37 ; 265 – 267 .２）単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン 2017 . 日本神経感染症学会、日本神経学会、日本神経治療学会 監修３）森田 昭彦：単純ヘルペス脳炎の診断と治療 . Neuroinfection 2020 ; 25 ; 35 – 38 .４）⽯川 晴美：単純ヘルペス脳炎における抗 NMDA 受容体抗体の検出 . 神経治療 2019 ;36 ; 265 – 267 . ダウンロード 単純ヘルペス脳炎は早期治療が重要[PDF：182KB]
アモキシシリンの効果は？使用上の注意や飲み合わせについても解説
ピロリ除菌後胃がんは少なくない 2013 年２月にヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pyrori 以下ピロリ）感染胃炎が保険診療対象疾患となり、わが国はピロリ感染を発見したら除菌するような状態になりました。本邦でのピロリ 除菌治療件数は年間約150 万件となっており、2013 年以降、わが国の胃がん死亡者数は徐々に減少傾向にあります１）。胃がんが好発する60 歳代以上において、ピロリ感染率は依然として高率で、実臨床での主な除菌対象となっています。わが国で内視鏡診療が普及し、胃がんの形態診断学が確立したころ、胃がん症例のほとんどはピロリ感染例でした。胃がん発生の主因はピロリ感染であることに異論の余地はなく、特に、本邦においてはピロリ未感染胃から胃がんが発生することは極めて稀であるため、ピロリ感染を治療すれば胃がん発生は減少し、胃がん死亡が減少することが容易に想定できます。実際、2014 年のIARC（国際がん研究機関）からの勧告文書ではピロリ除菌により胃がん発症を30～40％減少させることができると記載されています１）。しかし、30～40％というのは胃がんの原因がピロリ菌と言う割には少ない数値です。実際、実臨床ではピロリ除菌後の胃がん発生に無視できないほど遭遇することがわかってきて、ピロリ菌は胃がん発生の必要条件ではありますが十分条件ではないことが疑われてきました。その後の検討で、ピロリ感染後胃炎の自然史において、広汎で回復不可能な萎縮性変化や腸上皮化生が出現すると( point of no return を超えると)ピロリ感染に依存せず胃がんが発生するハイリスク状態が確立するという事実がわかってきました２）。Wong らの最初のランダム化比較試験が興味深い結果を提示しています。本研究はピロリ感染者を除菌群とプラセボ群に無作為に振り分け、胃がん発生を平均7.5年間追跡したものです。結果として、両群間の胃がん発生に有意差は認められず、また、除菌群ではプラセボ群より遅れて胃がんが発生していました。除菌により胃がん発生は予防できずに発生を遅らせた、という結果でした。それまでの報告は5年以内の短い期間のものが多く、それらの結果は除菌が胃がん発生に有効という結果でした。最近の報告をまとめると、成人を対象にしたピロリ除菌による胃がん発生抑制効果が当初喧伝されたほど明確なものでなく、除菌後の胃がん発生が長期間無視できない割合で生じることを示しており、最近の研究では除菌後20年あまりの期間、胃がんが年率0.35%の高率で発生したことが報告されています２）。 ピロリ感染が長期間になって、point of no return を超えた胃を有するものが高頻度である中年以上の者がピロリ菌を除菌したからといっても胃がん発生抑制効果が劇的とは考え難く、胃がん発生高リスク状態にとどまり検診受診の継続が必要で有ることを説明する必要があります２）。 ところで、一般的に胃がん病巣の周囲にはピロリ感染胃炎粘膜があり、胃がん組織との形態学的差異を形成しています。ところが、ピロリ除菌治療後は、胃がん周囲粘膜の炎症を劇的に軽快させるのみならず、胃がん自体の形態にも影響を及ぼすことが明らかとなってきました。詳細は割愛しますが、見逃しの危険が多くなり、腫瘍の範囲診断や生検診断の部位の間違いを起こす頻度が多くなるといった新たな問題が提起されています３）。胃がん死亡は減少傾向にありますが、いまだ本邦においては年間約4.5 万人の胃がん死亡があり、これからの胃がん診療においては、除菌後胃がんを適切に診断、治療することが極めて重要です。 ピロリ菌は逆流性食道炎、種々のアレルギー疾患、自己免疫疾患等においてその発症に抑制的に働くことが報告されており、近年の世界的なこれら疾患の増加の１因としてピロリ感染率の低下が関連している可能性が指摘されています。米国国民健康栄養調査ではピロリ感染は胃がん死亡を増加させるが、脳卒中死亡等を減少させ、結果的にピロリ感染者の総死亡リスクは非感染者と変わらないと報告しています４）。胃がん抑制のためのピロリ除菌によって、全身的な他疾患のリスクを増加させる可能性があり、ピロリ菌陽性の健常者を除菌する際には、その将来的なリスクとベネフィットを考慮し説明する必要があります。 菊池中央院 中川 義久令和３年４月２日 参考文献 1 ) 伊藤 公訓ら：Helicobacter pylori 除菌後の胃がん . 日本消化器内視鏡誌 2018 ; 60 ; 5 – 13 .２）一瀬 雅夫ら：Helicobacter pylori 感染胃炎からの発がんー自然史、発がん機序、除菌による予防を巡っての視点― . 日内会誌 2021 ; 110 ; 29 – 35 .３）村上 和成：ピロリ菌感染と胃がんとの関連 . 日内会誌 2021 ; 110 ; 476 – 480 .４）飯島 克則：Helicobacter pylori 感染症：残された課題.日内会誌 2021 ; 110 ; 7 – 9 .
ノロウイルスが変異 免疫持たず大流行のおそれ
高齢者や乳幼児を中心に激しいおう吐や下痢を引き起こすノロウイルスが変異し、ヒトが免疫を持たない新たなウイルスとなって、ことし初めから国内で感染を広げていたことが分かりました。ノロウイルスの本格的な流行は秋以降で、国立感染症研究所は、秋以降も新たなウイルスが主流となった場合には、例年にない大きな流行になるおそれがあるとして、全国の地方衛生研究所にウイルスの分析を徹底するよう求めました。
これは、川崎市健康安全研究所と国立感染症研究所などのグループが行った調査で分かったものです。
激しいおう吐や下痢を引き起こすノロウイルスには、ヒトに感染する遺伝子の型が３１種類ありますが、遺伝子型の判別が可能になった平成１６年以降、国内でも海外でも「Ｇ※２・４」という型が流行の主流を占めてきました。
ところが、研究グループが去年１０月からの半年間、国内の患者から検出されたウイルス２０００株以上を調べたところ、ことしに入って、「Ｇ※２・１７」という型が急激に増え、２月以降は、すべてこの型になっていました。
さらにこの「Ｇ※２・１７」の遺伝子を詳しく解析したところ、ヒトへの感染のしやすさに関わる部分が変異し、ヒトが免疫を持っていない新たなウイルスになっていたということです。
ウイルスは、変異によって新たなタイプが出てくると、ヒトがそれまでに獲得した免疫が役に立たなくなるため、感染する人が増え大きな流行になるおそれがあります。
患者数の統計が始まった平成１１年以降、ノロウイルスを含む「感染性胃腸炎」が最も大きな流行になったのは、９年前、平成１８年です。このときは、これまで流行してきた「Ｇ※２・４」型のノロウイルスの遺伝子が変異し、ヒトが免疫を持たない新たなウイルスとして感染を広げました。
そして、例年より１か月早い１０月ごろから患者が急速に増えはじめ、全国およそ３０００の小児科の医療機関から報告される「感染性胃腸炎」の患者は、１０月からの３か月間の累積で１医療機関当たり１６６．８人と、前の年の同じ時期の１．６倍に上りました。
国立感染症研究所は、９月から１２月上旬までの３か月余りで、子どもを中心に患者は３０３万９０００人に上ったと推計しています。
また、当時のＮＨＫの調査では、１０月から１２月までに少なくとも２４０５件に上る集団発生が起きていました。このうち東京・池袋のホテルでは利用客など４００人を超える集団感染が発生。客がじゅうたんの上に吐いたおう吐物から感染が広がったとみられています。
また、集団発生が起きた場所は、高齢者施設が半数以上を占め、次いで医療機関、保育所・幼稚園と、抵抗力の弱い人たちが集まる施設での集団発生が相次いでいました。
国立感染症研究所は、ことしの秋以降、新たな「Ｇ※２・１７」型が流行の主流を占めた場合、平成１８年の時のような大流行になるおそれがあるとして、ウイルスの検出を行う全国の地方衛生研究所に遺伝子の分析を徹底し、注意喚起につなげるよう求めました。
国立感染症研究所の片山和彦室長は「新たなウイルスが秋以降も流行の主流になった場合には、平成１８年のときと同じような大流行につながりかねない。どの程度検出されるか監視し、警戒する必要がある」と指摘しています。
※ウイルスの型の「２」はローマ数字
非常に強い感染力
ノロウイルスは、おう吐や下痢などの胃腸炎を起こすウイルスで、食中毒の原因にもなり、毎年秋から冬にかけて本格的な流行を繰り返します。
ワクチンや特別な薬はないため、治療は、おう吐や下痢によって脱水症状を起こさないよう水分を補給する対症療法が中心となります。
通常は数日間で自然に回復しますが、乳幼児や高齢者の場合、脱水症状を起こし、入院による点滴などが必要になったり、吐いたものをのどに詰まらせ窒息で死亡したりすることもあり注意が必要です。
また、ノロウイルスは感染力が非常に強いのが特徴で、１００個程度あると感染し、腸の中で増殖して症状を引き起こします。
患者のおう吐物や便などウイルスで汚染された物に触った手などを介して口から感染するため、抵抗力の落ちた高齢者が多い施設や病院、それに保育園や幼稚園では集団感染に注意が必要です。
ノロウイルスは、アルコールによる消毒では十分な効果がないため、患者のおう吐物や便を処理する時には、マスクや手袋をして次亜塩素酸ナトリウムを含む市販の漂白剤などを使って消毒する必要があります。
また、症状が出ない人もいるため、飲食店などで食中毒を防ぐには、調理や配膳の際に流水と石けんによる手洗いを徹底したり使い捨ての手袋を使ったりすることなどが重要です。
今後とも当社製品のご使用にあたって副作用等の有害事象をご経験の際には ..
ペニシリンにアレルギーがある場合には、「塩酸ミノサイクリン」または「ドキシサイクリン」を使用します。
これら内服薬を投与する期間は、第一期梅毒でおよそ2〜4週間、第二期梅毒でおよそ4〜8週間と、いずれも治療は長期に及びます。
我が国で長年使用されてきた経口ペニシリン（主としてアモキシシリン）に加えて、梅毒治療.
妊婦中の患者については、胎児への副作用を考慮し、「アセチルスピラマイシン」を使用します。
ペニシリン治療での対処の場合、妊婦・胎児同時に治療が可能ですが、「エリスロマイシン」を使用した場合、本薬は胎盤をきちんと通過することができないため、出産後改めて、新生児に対し治療をする必要があります。
ペニシリン系の抗生物質を用います。発熱、下痢、皮疹などの副作用が見られることがあります。 解説.
ただし、風邪が原因で細菌性の肺炎や気管支炎、扁桃腺炎などを引き起こしている場合は抗生物質が処方されます。
これらの症状や中耳炎の治療にはつぎに挙げる抗生物質が使用されています。
RS (アモキシシリン水和物・クラブラン酸カリウム配合剤) グラクソ [処方薬] の処方目的、解説、副作用 ..
と考えることができます。鼻アレルギーは、くしゃみ・水様鼻漏が多いタイプと鼻閉が強いタイプに分けられ、くしゃみ・水様鼻漏タイプにはⅠ型アレルギー、鼻閉タイプにはⅢ型アレルギーが関与していると言われています。下気道アレルギーにも、せき発作・透明痰が多いタイプと気管狭窄が強いタイプがあり、それぞれⅠ型アレルギーとⅢ型アレルギーが関与していると思われます。
気管狭窄が強いタイプの下気道アレルギーが一般に言われる喘息であり、せき発作・透明痰が多いタイプの下気道アレルギーは、せき型喘息と考えられます。
最近、「アトピー咳嗽」という疾患単位が提唱され、気管支拡張剤が無効であるということでせき型喘息と区別されていますが、これは、耳鼻咽喉科で従来から言われている「喉頭アレルギー」と同じ病態であり、喉頭部に限局したアレルギーと考えます。
下気道アレルギーを疑わせる症状としては、
①夜間を中心に咳き込みがある。悪化すると喘鳴、呼吸困難を起こす。
②運動、会話、受動喫煙、冷気・暖気、飲酒、緊張により、咳がたくさん出る。
③かぜをひいたあと、咳が長引き、消失するのに10日以上要する。
等です。
問診のみでほぼ推測可能です。ピークフローの測定は、せき型喘息ではあまり意味がありません。
気道アレルギーは、感染症を引き金として、悪化しますので、感染症の治療が大切です。
アレルギー性鼻炎では、42度の水蒸気を鼻から吸入する温熱療法が有効です。粘膜を加温すると炎症が治まり、腫れがとれるようです。また、痰が加湿加温され、喀出されやすくなります。下気道アレルギーでも、当院では、水蒸気の吸入療法を行っていますが、かなりの効果があるようです。具体的には、インスピロンネブライザーを使用して、給気は圧縮空気のみで10Ｌ／分程度として、濃度設定を35%とすると、加湿加温された水蒸気が20～30Ｌ／分供給されます。これを点滴と併用して1時間程度吸入していただいています。吸入後は痰が切れて、症状が軽快して帰られます。
下気道アレルギーは気道過敏がベースとして起こるわけですから、気道過敏性を減弱する治療をベースとすべきです。それを担うのが抗アレルギー剤やステロイド剤です。それらの薬剤で効果不十分な場合には、各種薬剤を併用していく必要があります。
①抗アレルギー薬
アレルギー反応を抑制する薬剤として、効果は不十分ではありますが、副作用も少ないので、ベースとして使用すべき薬剤と考えます。抗アレルギー剤には、いくつかの系統がありますが、経験上最も有効なのは、メディエーター遊離抑制剤であるペミラストン(アレギザール)ではないかと思います。セカンドチョイスとしては、キプレス(シングレア)、オノンを使用します。その他の抗アレルギー剤も効果がある場合があります。
また、抗ヒスタミン薬であるゼスラン(ニポラジン)は安価で、他剤と併用して、効果が期待できる薬剤です。
②吸入ステロイド
私は、フルタイドディスクヘラーを主に使用しています。通常、200μgを1日2回吸入でスタートしますが、重症と思われる場合には1日4回吸入からスタートします。
パルミコートは妊娠初期に投与しても先天性奇形の発現のみならず妊娠自体に影響しないことが報告され、米国FDAは唯一、妊婦への安全性をカテゴリーBと認定しています。
小児の身長の伸びに対しては、フルタイドでは1年間投与で、バルミコートも4年間投与で影響しないと報告されており、パルミコートは成人に達したときの身長に影響を与えなかったことが報告されています。
吸入ステロイドは有効な治療法ではありますが、患者さんにはややなじみが悪く煩雑で、コンプライアンスが悪いので、内服薬で効果が不十分な場合に使わざるをえません。
③テオドール
気管支拡張作用とともに、抗炎症作用があるという報告もあり、ベースとして使っていくべき薬剤と考えます。用量については、一般的にはピーク値で5～15μg/mL(=5～15mg/kg、200～600mg/40kg)の血中濃度を目標とする、ということになっています。過去には、血中濃度をモニタリングして、中毒量寸前まで、血中濃度を高めて使用されてきましたが、常用量でも十分な効果が望めるので、10mg/kg/日、分2で使用しています。成人では、200mg錠を朝夕食後内服で処方していますが、とくに重篤な副作用で困ったことはありません。
副作用としては、初回投与時の悪心や嘔吐などの胃腸症状があります。血中濃度の上昇による中毒症状としてはまず、悪心、嘔吐などの消化器症状があり、さらに血中濃度が上昇すると頻脈、不整脈などが起こることがあると言われています。
肝臓で代謝されますが、併用薬により代謝速度が変わってくることがありますので、併用薬に注意する必要があります。
乳幼児、発熱している小児、てんかん及び痙攣の既往のある小児等に投与する場合には、通常量(16mg/kg/日、分2)より低用量から投与開始することになっていますが、10mg/kg/日、分2ならば問題ないのではないかと考えます。
④β2刺激薬
気管支のβ2受容体を刺激して、気管支拡張作用があるとされています。
副作用として、振戦(手指のふるえ)、動悸、頻脈などあり、重大な副作用として、血清低カリウム値の報告があるといわれています。
虚血性心疾患(狭心症や心筋梗塞)、甲状腺機能亢進症、糖尿病がある場合には注意して使用する必要があります。
内服薬として、メプチン、スピロベント、ホクナリンなどがありますが、副作用の頻度が高くなります。
貼布薬として、ホクナリンテープなどがありますが、作用が弱いような印象があります。
吸入薬としては、セレベントを使用していますが、フルタイドに追加して使用することが多いので、フルタイドとセレベントの合剤であるアドエアを使用します。また、咳発作時には、短時間作用性β2刺激薬であるサルタノールを使用しています。
⑤ステロイド
なんと言っても、抗炎症作用が強いのはステロイドであり、種々の治療薬を併用しても十分な効果が得られない場合は、ステロイドの併用もやむを得ないと思います。通常は内服でプレドニン(5mg錠)2錠、分2からスタートします。やむを得ず、長期間ステロイドを投与していた場合に急に減量すると、副腎不全になることがあるので、漸減していく必要があるといわれています。
アレルギー性鼻炎では、セレスタミンがほとんどの場合、有効ですが、下気道アレルギーでは必ずしも著効を示さないのは何故でしようか。
アレルギー発作は、感染を契機に悪化することが多いので、初期に有効な抗生剤の投与が必要です。
アレルギーの治療としては、まず、ベースとして抗アレルギー剤を使用します。まず、ペミラストン(アレギザール)を用いて、1週間程度で効果がみられない場合は、キプレス(シングレア)、またはオノンを使用します。
ゼスラン(ニポラジン)も併用します。
咳が強いときには、テオドールを常用量で用います。
吸入ステロイドも、ベースとして使用すべき薬剤ではありますが、吸入というやや煩雑な手技が必要とされるため、軽症の患者さんの場合、希望されないことがありますが、やや重症の患者さんには、使用を勧めています。気道過敏のみの場合は、フルタイドを使用しますし、咳発作を伴う場合にはアドエアを使用しています。最初は大容量を用い、症状が安定してきたら、漸減するようにしています。
β2刺激薬の内服は、あまり効いたという経験がないないので、ほとんど使用しません。ホクナリンテープもあまり効果を期待できませんが、貼布することで心理的な効果は期待できると思います。サルタノールは咳発作の際に使用すると効果があるようです。
以上を全部駆使しても、コントロールできない場合には、内服ステロイドを用いるしかないでしょう。
(アレルギー疾患 診断・治療ガイドライン 2007 を参考にしました。) (平成20年6月27日 記)
副作用. 吐き気、目眩、発疹、下痢、蕁麻疹、発熱、かゆみなど。
梅毒は治りにくい感染症であるため、確実に治癒させるためには、経過を知ることが非常に大切になってきます。なぜなら、症状が改善したからと自己判断で薬の服用や通院を中断してしまい、治療が途中のまま、再発するケースが非常に多いためです。
そのため薬の内服後、半年間は医師のフォローのもと、再発がないかの経過を追い続けます。治療中に再感染してしまっては、元も子もないため、最低でも半年間は性行為を控え、治療に専念しましょう。
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検査の結果、梅毒と判明したらショックだと思いますが、ペニシリン系のお薬がよく効きますのでご安心ください。かつては不治の病とされていた梅毒ですが、ペニシリンの発見により治る病気になりました。日本の標準治療は抗生剤の長期間の服用です。治るまできちんと服用しましょう！
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これは、治療の際に発生しやすい症状ですが、服用を止めるべき副作用ではありません。